中西医结合治疗早发性卵巢功能不全1例

早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency ，POI），是严重影响女性生殖健康和身心健康的疾病，并有年轻化趋势。目前主要采用激素补充治疗或辅助生殖技术等方法，但有一定的禁忌症和局限性。本案例采用中西医结合治疗，依据患者的年龄、FSH值以及个人意愿等综合考量，先服激素治疗3个月经周期，再用中药治疗。该方案实施后最终获效。案例旨在提示临床医生，对于POI患者的治疗方案一定要个体化，以及中西医结合治疗的重要性。激素主要用于改善性腺功能，维持月经正常来潮，防止生殖器官萎缩，也为下一步中药治疗奠定基础。此外，因病情复杂，治疗棘手，充分与患者沟通，增强其依从性，也是保证获效的重要因素。

张某，女，18，北京，就诊日期：2016年8月18日，发病节气：立秋。

2.病史

主诉：停经1年余。

现病史：患者15岁初潮，周期50~90天，量少，色淡暗，月经5天净，无痛经。1年前出现停经，半年前曾在河南开封人民医院检查，盆腔B超提示子宫偏小，内膜厚度为6 mm，双侧附件未见异常，性激素检查：E2 10 pg/ml，FSH 35 IU/L ，LH 27 IU/L，考虑卵巢早衰，给予黄体酮胶丸口服6天，月经一直未潮。前来就诊时已闭经14个月。

刻下症：皮肤粗糙，体胖，腿酸乏力，带下量少，食纳二便正常，舌淡，苔薄，脉沉细无力。

既往史：体健。无肝炎及结核病史。无药物过敏史。

月经史：15岁初潮，3~5/50~90天，Lmp2015-6-5，量少，色淡暗，无血块，无痛经；Pmp2015-3-21。

家族史：父母体健，无心脑血管病等遗传病史。

二、辅助检查

1. 2016年8月10日在当地医院复查性激素检查：E2 8 pg/ml，FSH 39 IU/L，LH35 IU/L，T、PRL正常范围。同日盆腔B超检查提示：子宫3.1*3.4*2.5 cm，内膜4 mm，双侧附件无异常回声。

三、中西医诊断与诊断依据

1.中医诊断

闭经（肾精亏损证）。

辨证分析：患者肾气本虚，冲任虚损，血海不能按时满盈，故初潮后，月经周期即后错，50~90天；精血不足，故量少，色淡暗；肾虚腰府失养，故腿酸乏力；精亏血少，肌肤失养，故皮肤粗糙；阴液不足，故带下量少；舌淡，苔薄，脉沉细无力均属肾虚之征。

2.西医诊断

早发性卵巢功能不全。

诊断依据：患者18岁，闭经14个月，两次检测FSH在35～39 IU/L。盆腔B超：子宫3.1*3.4*2.5 cm，内膜4 mm，双侧附件无异常回声。

四、干预措施

采用中西医治疗方案。因诊断明确，且患者太年轻，又面临高考，无法连续服用中药，建议先口服3个月经周期的芬吗通（雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片）。即先服西药治疗3个月经周期，再考虑中药治疗。中医治法是滋补肝肾，养血和血为主。

二诊：2017年1月19日，3个半月后患者检查显示激素（E2 50 pg/ml， FSH 18 IU/L ， LH15 IU/L），前来就诊，虽然FSH较用药前明显降低，用药后月经能来潮，说明激素治疗有效。但是患者及家长暂不想继续用激素，希望中药调理。刻下症：月经干净7天，带下量少，精神不振，腰骶不适，食欲一般，大便干结，2～3天一次，舌质淡，苔薄白，脉沉细。中医辨证：肝肾不足，精血亏虚证。治法：滋补肝肾，养血和血。口服方：鹿角片15 g，紫河车10 g，菟丝子30 g，川断30 g，桑葚子15 g，女贞子15 g，生地15 g，太子参15 g，当归15 g，生白芍15 g，柴胡6 g，鸡血藤25 g，羌活6 g，制香附10 g，益母草15 g，20剂，水煎服，每次200 ml，每日2次，饭后半小时服用。

三诊：2017年3月23日，因患者上学，母亲前来询诊。诉患者药后白带稍有增多，精神好转，腰酸依旧，食纳较差，时有腹胀，大便偏干，1~2天一次。上方去益母草；因大便偏干，食纳差，伴腹胀，故加生白术30 g，厚朴6 g，以健脾和胃，消胀导便；加生牛膝15 g以增加补肾活血之力。20剂，水煎服，每次200 ml，每日2次，饭后半小时服用。

四诊：2017年6月19日，服中药40剂后，阴道有少量出血，色黯红，无腹痛，持续3天干净。复诊时血已净10天，情绪转佳，腰酸减轻，腹胀消失，大便日一次，不干。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。上方去生地、鸡血藤、厚朴，加性较柔润、温而不燥的巴戟天10 g，以补肾阳、益精血；加红花10 g以养血活血；加善入血分的肉桂6 g，既可温通血脉，又可鼓舞气血生长，补而不滞。上述方药10剂。因考虑到需要服药时间较长，为增加患者的依从性，改为早上服中成药定坤丹，晚上服汤药1次。

五诊：2017年8月22日，电话随访，服上方1月余，带下明显增多，乳房变大，已无腰酸，食欲正常，大便1~2天一次，不干。因药后带下量增多，乳房变大，是治疗有效、月经要来潮的反应，故治法改为：补益肝肾，活血调经。方药在补肾的基础上，加用了活血和血通经的桃红四物汤，以及温阳通络的桂枝，以因势利导，促进经血顺利排出。处方如下：鹿角霜15 g，川断30 g，巴戟天10 g，桑葚子15 g，女贞子15 g，紫石英15 g，生黄芪30 g，当归15 g，生白芍15 g，川芎10 g，红花10 g，桃仁10 g，桂枝10 g，制香附10 g，生牛膝15 g，7剂。早上继服定坤丹，晚上服汤药1次。

六诊：2017年9月21日，电话随访，药后半个月左右，月经来潮，量偏少，色正常，无血块，轻度小腹不适，带经5天干净。复查激素：E2 103 pg/ml，FSH 12 IU/L， LH 9 IU/L。

因患者要出国留学，家长不愿放弃治疗，要求开方去当地同仁堂做成水丸，继续服用。鹿角片100 g，紫河车100 g，菟丝子250 g，川断250 g，桑葚子150 g，女贞子150 g，沙苑子150 g，生黄芪200 g，当归150 g，生白芍150 g，柴胡50 g，羌活50 g，肉桂50 g，红花100 g，制香附100 g，益母草150 g。

共研细末，水泛为丸，每日2次，每次10 g（正好是100天的量）

七诊：2018年2月8日，半年后患者回国前来面诊，自述间断服用水丸3个月，半年内月经自行来潮3次，周期在40天~60天不等，血量中等，5~7天干净。现无不适主诉，食欲二便正常。考虑到患者已服中药近一年，月经基本可以自行来潮，先停药观察。

五、疗效转归

月经基本可以自行来潮，周期在40天~60天不等，血量中等，5~7天干净。

临证体会

早发性卵巢功能不全，是指女性40岁之前出现性腺功能减退，从而引起月经紊乱或闭经、不孕不育，并发骨质疏松、心血管疾病、精神神经疾患。近年来其发病年龄也逐渐趋于年轻化，严重影响现代女性的生殖健康和身心健康。2008年美国生殖医学学会提出了“原发性卵巢功能不全（primary ovarian insufficiency）”概念 ［1］。2016年欧洲人类生殖与胚胎学会发表了最新的POI处理指南［2］，指南将POI全称改为“早发性卵巢功能不全（POI）”。与以往的卵巢早衰比较，FSH的诊断阈值由40 U/L降为25 U/L，旨在让临床大夫更加关注女性的卵巢功能，达到早发现、早诊断、早治疗的目的［1］。

POI主要表现：1.月经异常：月经周期缩短，经量减少，周期不规律，月经稀发，闭经等。（从卵巢储备功能下降至功能衰竭，大约1~6年）临床异质性很高。少数妇女可出现无明显诱因的月经突然停闭。2.生育率降低或不孕：在POI的初期，由于偶发排卵，虽有5%~10%的妊娠机会，但自然流产和胎儿染色体畸变的风险增加，复发流产率增加等。3.雌激素水平降低：潮热出汗、生殖道干涩灼热感，性欲减退，骨质疏松，骨痛，骨折，情绪和认知功能改变，心血管症状等。4.其他伴随症状：因病因而异，如心血管系统发育缺陷，智力障碍，性征发育异常，肾上腺和甲状腺功能减低，复发性流产等［3］。

POI的诊断标准：（1）年龄＜40岁；（2）月经稀发或停经至少4个月以上；（3）间隔4周以上至少2次检测血清基础FSH 25U/L＜FSH＜40 U/L。亚临床期POI：FSH水平在15~25 U/L，此属高危人群。

由于POI发病机制尚不明确，目前尚无有效的方法恢复卵巢功能。主要采用激素补充治疗或非激素治疗，或辅助生殖技术治疗等，以改善患者临床症状及预防远期并发症或达到辅助妊娠的目的。但激素治疗有一定的禁忌症，长期服用也会增加乳腺癌、宫颈腺癌、血栓栓塞等病的发生风险。

中医古籍中无早发性卵巢功能不全的记载，但根据其临床症状可归属于“经闭”“血枯”“血隔”“年未老经水断”“经水不当绝而绝”“月经过少”“月经后期”“经断前后诸证”等相关论述范畴［4］。

《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子，……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”这段经文非常明确地阐述了肾气的盛与衰，直接影响到天癸的至与竭，决定着月经的潮与止。《素问·阴阳别论》中提到了“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”，认为脾胃功能及精神情志与月经不至有直接关系，这也是最早对此病病因病机的认识。学习文献，作者认为先天禀赋不足，肾气不充，或肾精亏虚，或房劳、多产、流产、劳役太过等均耗伤精血，导致冲任虚损，此外如情志不遂，思虑劳倦等导致肝郁气滞，气血失和，而致冲任瘀滞。其主要病机是肾精亏虚，或肾气（阳）不足，冲任虚损，血海枯竭，无余可下。最终应归结为，肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能丧失。治疗要紧紧抓住补肾这一主线，或补益肝肾之精为主，或以温补脾肾之阳为主，同时结合患者的体质及证候，兼以疏肝、滋阴、活血、祛痰等。

本例患者肾气本虚，冲任虚损，血海不能按时满盈，故初潮后，月经后错，量少，渐致闭经。介于本病治疗困难，且患者年轻，又面临高考，无法连续服用中药。综合考虑，采用中西医结合治疗是最佳选择。故建议先口服3个月经周期的芬吗通（雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片），调整月经周期，改善性腺功能，促进生殖器发育。服用3个月经周期的芬吗通，月经能来潮，且FSH较用药前明显降低，说明激素治疗有效。但是患者及家长暂不想继续用激素，希望中药调理。根据患者的证候和舌脉，处方选用的是自拟方。方中选用的君药是血肉有情之品，鹿角片、紫河车，以温补肾阳，养血填精；菟丝子、川断、桑葚子平补肝肾之阴，增君药补益肝肾之力；女贞子、生地滋阴补血，润肠通便；太子参补脾益肺，以后天补先天；柴胡、当归、白芍疏肝解郁，养血柔肝；鸡血藤养血活血调经；羌活入督脉，上通于脑，学习国医大师许润三老先生的经验，认为羌活用在补肾方中，具有促排卵的功效；香附走气分，益母草入血分，二药相配，理气活血通经。此后随诊都以此方为基础方，随证予以加减。因病、证、法、方一一相对，丝丝相扣，故能获效。

体会：

1.诊断明确。POI虽然发病机制尚不清楚，治疗困难，但是诊断相对简单。即年龄小于40岁，两次检测FSH＞25U/L，伴有月经紊乱，或闭经者。本病例患者18岁，两次检测FSH 35~39 U/L，闭经一年余，符合POI的诊断。

2.中西医结合治疗方案的采用。因为患者年龄18岁，FSH值很高，且又面临高考，因此应先用雌孕激素治疗3个月经周期，目的改善性腺功能，促进月经来潮。为下一步中药治疗奠定基础。

3.辨证准确，治法精准，用药精当，加之患者依从性好，能常随诊，可以随证予以加减，使方药的针对性更强，因而获得较好的疗效。

4.早发性卵巢功能不全病因复杂，病程较长，临床表现多样，治疗困难。因治疗周期长，应充分与患者沟通，增强其依从性，以达到治疗目的。