发表于 2022-04-30
随着生育观念的改变和中国放开三孩政策的实施，高龄妊娠（年龄>35岁）女性人口不断增加，由于各种因素导致的寻求辅助生殖技术（ART）助孕的高龄女性患者也逐渐增多。35岁以后女性的生育力显明显下降，ART作为一种有效的助孕手段，但并未改变高龄带来的生育力降低问题，如低妊娠率、高妊娠丢失率、高妊娠并发症发生率等，其中早期妊娠丢失是指妊娠12周内的生化妊娠和自然流产，是影响ART成功率的重要指标之一，ART中临床妊娠流产率明显高于自然妊娠。既往研究表明，高龄患者ART助孕的早期妊娠丢失率与年龄相关，高龄患者存在较高的早期妊娠丢失率。2016年美国CDC报告，2013年美国统计467个生殖中心的数据共190773周期，流产率随年龄增大而显著增加，高龄患者表现更明显，年龄<35岁流产率为14%，40岁为28%，44岁为59%，但高龄早期妊娠丢失率与移植胚胎数和移植胚胎质量的关系尚不明确。
据报道，自然妊娠的总妊娠丢失率为10%~16%，而ART治疗后的总妊娠丢失率明显增高，其中可能的原因是进行IVF治疗的女性通常年龄较高。美国一项大型数据分析显示，ART的总妊娠丢失率约29%，其中58%发生于妊娠6周之内，而妊娠超过20周后的妊娠丢失率仅在2%以下。妊娠丢失的主要原因有高龄、超重或肥胖、流产史、感染和激素水平升高等。对于ART治疗来说，妊娠丢失还与不孕相关因素有关，如内膜因素、PCOS状态等。早期妊娠丢失是指妊娠12周内的妊娠丢失，ART相关的妊娠丢失也主要发生在妊娠早期，目前关于高龄患者行FET治疗的早期妊娠丢失率的研究仍较为缺乏。
研究表明早期妊娠丢失率与女性年龄显著相关，无论是根据胚胎移植时患者年龄或取卵周期年龄，各年龄组的早期妊娠丢失率差异均具有统计学意义，年龄越高早期妊娠丢失率越高，与文献中报道的40岁以上约37.7%的妊娠丢失率相近，这是40岁以上女性不孕患者活产率低的重要原因。在早期妊娠丢失组和持续妊娠组的比较中，早期妊娠丢失组的平均年龄高于持续妊娠组，差异有统计学意义，这可能与高龄患者卵巢储备功能减退、卵子质量下降有关。染色体异常是早期妊娠自发流产的主要原因，高龄患者的卵子由于氧化应激损伤累积等原因，在减数分裂时容易发生重组、错配、纺锤体着丝粒异常以及线粒体减少等，卵子非整倍体率较年轻妇女高，从而导致胚胎染色体异常，发生早期妊娠丢失。
女方年龄是影响ART结局的明确因素。研究发现，在40岁以上行非赠卵IVF-ET治疗的患者中新鲜周期胚胎移植的活产率仅为8.5%（64/750），早期妊娠丢失率达41.6%（47/113），≥44岁患者无一例活产。新鲜周期≥35岁高龄不孕症患者的早期妊娠丢失率为38.81%，且年龄和胚胎移植数是新鲜周期的早期妊娠丢失的危险因素，研究在FET周期得出了类似的结论。男方年龄>40岁也是影响妊娠结局的一个重要危险因素，男方高龄可能造成精子DNA损伤、染色体异常、精子数量和质量下降等影响，从而影响胚胎质量、增加早期妊娠丢失率。移植胚胎质量、内膜准备方案、移植胚胎数和体质量指数是影响FET结局的主要因素，而移植优质胚胎数对FET结局影响最大，但移植2枚以上胚胎的患者临床妊娠率、胚胎种植率及活产率无明显增加，而多胎妊娠率明显升高。
高龄患者为了提高妊娠率，通常移植多枚胚胎，为了分析移植胚胎数目和质量对早期妊娠率的影响，对各年龄段移植胚胎数和优胚数及不同胚胎质量组合作了进一步分析。各年龄组移植1、2、3枚胚胎者的早期妊娠丢失率差异均无统计学意义，且各年龄组内移植0枚优胚、1枚优胚、2枚优胚、3枚优胎的早期妊娠丢失率亦无统计学差异。杨霞等分析800例高龄妊娠患者，对妊娠丢失组和持续妊娠组进行多因素分析，结果表明双胚胎移植数是影响ART治疗高龄不孕症患者后发生妊娠丢失的主要保护因素，单枚胚胎移植妊娠率低于多枚胚胎移植，而多枚移植易造成多胎妊娠，因此在降低早期妊娠丢失率、提高活产率的同时，要注意控制移植胚胎个数，从而达到良好的妊娠结局，研究中亦发现降低移植胚胎数并未明显增加早期妊娠丢失率，证实了控制移植胚胎数目的可行性和必要性。众多研究表明，高龄患者移植2枚优质胚胎移植，能在获得理想妊娠率的同时尽量减少多胎妊娠率的发生。
综上所述，年龄是影响ART的高龄患者早期妊娠丢失的确切的危险因素，对于高龄不孕症患者，应尽早接受ART助孕治疗。根据患者年龄和胚胎质量慎重决定胚胎移植数，高龄患者可移植优胚数较少，为降低早期妊娠丢失率，应尽量移植优胚，同时权衡多胎妊娠并发症，移植2枚胚胎是较合理的选择。
