发表于 2024-09-11
近期接诊了一位皮肤黢黑的女孩，青紫的皮肤黏膜一度让小丽的妈妈怀疑自己的孩子有先天性心脏病，反复检查心脏方面的疾病也没有发现问题。经检查，女孩的促肾上腺皮质激素水平很高，皮质醇、17-羟孕酮等肾上腺激素水平几乎检测不出，在排查了一些继发因素之后，医生认为女孩很可能患有先天性肾上腺增生症。最终基因检测结果更是让人大吃一惊，小丽为STAR基因突变导致的先天性类脂性肾上腺增生症，而这一疾病在国内十分罕见。
什么是先天性肾上腺皮质增生症？
先天性肾上腺皮质增生症（CAH）是一种常染色体隐性遗传病，是我国新生儿筛查的疾病之一。其发病率为1/1万-1/2万。这是一种由于肾上腺皮质激素合成过程中所需要酶（如21-羟化酶）的缺陷所导致的合成皮质醇、醛固酮能力不足，而雄激素分泌增多的一类疾病。
CLAH是CAH最严重的形式，多为StAR基因变异，少数为CYP11A1基因变异所致，是CAH中最罕见且最严重的一种常染色体隐性遗传病。至今全球仅报道约190例，其中以韩国、日本报道较多，而中国病例罕见报道。由于胆固醇转化为孕烯醇酮障碍，导致类固醇激素如糖皮质激素、盐皮质激素及性激素生成障碍，婴儿早期即可有肾上腺皮质功能不全的表现，若未及时救治出现肾上腺危象而危及生命，早期诊治是降低病死率的有效方法。
分型
根据酶缺乏，CAH可分为6型：
1、21-羟化酶缺乏（21-OHD）：最常见，占90%~95%
2、 11-羟化酶缺乏（11-OHD）：占3%~5%
3、 其他较少见
临床表现
1、21-OHD
根据患者基因突变类型，21-OHD又可以分为——失盐型、单纯男性化型、非经典型3种。大部分患者ACTH显著增高，会导致皮肤色素沉着，尤其是乳晕、皮肤皱褶处、阴囊、阴茎及大阴唇部位色素沉着明显。
（1）失盐型（约占75%）
①低血钠、高血钾、代谢性酸中毒：出生1~2周后萎靡、喂养困难、呕吐、腹泻、脱水及生长缓慢，严重时发生休克，多由于感染、外伤甚至预防接种诱发。
②高雄激素血症：女性阴蒂肥大明显者，会被家长误认为阴茎，当成男性抚养；男性表现为阴茎增大。
（2）单纯男性化型（约占25%）
无失盐，以高雄激素血症为主，电解质水平正常。这类患儿若未治疗，在幼儿期及儿童期可出现生长加速伴骨龄快速增长，骨骺提前闭合，导致成年矮小症。
①男性患者：出生时外生殖器多正常，少数有阴茎增大，若不及时治疗，会因雄激素过早及较长时间的作用而出现性早熟。
②女性患者：出生时多伴有外生殖器不同程度男性化（阴蒂肥大、阴唇融合），但“阴囊”内无睾丸，腹腔B超可见卵巢和子宫。若不及时治疗，随着年龄增长，阴蒂继续增大，且会出现体毛增多和阴毛早现、多痤疮、女性第二性征发育不良甚至不发育和原发性闭经，并可伴卵巢功能异常甚或不孕不育.
（3）非经典型（少见）
早期无症状，至儿童期或青春期出现高雄激素血症症状，表现为阴毛早现、多毛、面部痤疮增多或单纯的骨龄加速。女性患者青春期或成年期月经紊乱或闭经。
2、其它
（1）11-羟化酶缺乏
该病也有17-OHP升高和高雄激素血症，但表现为高血钠、低血钾和高血压。
（2）3β-羟类固醇脱氢酶缺乏
该病表现为低血钠、高血钾、代谢性酸中毒。外生殖器表现为女性男性化、男性女性化。
CLAH的治疗
一旦确诊，应立即开始治疗。治疗原则包括糖皮质激素替代疗法，对于失盐型和电解质紊乱的患者，同时需要使用盐皮质激素。由于疾病可能导致注意力缺陷、多动症和焦虑障碍的发病率增加，因此需要及时进行心理和行为干预。在激素替代治疗中，糖皮质激素首选药物是氢化可的松，剂量应根据病情和年龄进行个体化调整。需要提醒患儿父母的是，当患儿处于应激状态（感染、窒息、手术等），需酌情额外补充激素，否则可发生肾上腺危象，危及患儿生命。监测激素水平、生长曲线和骨龄是必要的，以确保激素补充不过量、不足或不当停药，从而确保治疗效果和健康。
预防
先天性肾上腺皮质增生症（CAH）是一种遗传性疾病，通常与特定的基因变异有关。有家族史的个体更容易携带与CAH相关的基因变异，增加患病的风险。遗传咨询和基因测试可以帮助家庭更好地了解患病的可能性，采取预防措施。
（1）对于计划怀孕的夫妇，孕前基因诊断是一个重要的步骤。
（2）在怀孕前，通过遗传咨询和基因测试，可以评估双方是否携带CAH相关的异常基因，从而更好地预测患病风险。
