发表于 2022-05-02
自从1985年人类第一例冻融胚胎移植（FET）健康婴儿出生以来，FET技术迅速发展，成为了人类辅助生殖技术重要的部分，可以避免新鲜周期超生理激素水平对妊娠结局的不良影响，并减少促排卵并发症如卵巢过度刺激综合征（OHSS）的风险等、增加取卵周期的累积成功率。越来越多的中心采用FET周期，而且获得与鲜胚移植周期相当的成功率。包括内膜准备方案在内的众多因素影响到FET周期的成功率。激素替代人工周期（HRT）方案简单、方便、经济，而且成功率较高，是FET周期最常用的准备内膜方法之一。
随着FET技术水平进步，获得了与鲜胚移植周期相似甚至更高的成功妊娠率，影响FET妊娠结局的因素很多。年龄是女性生育能力的一个重要影响困素。青春期后女性卵子的质量及数量随着年龄的增长而下降。在辅助生殖技术的运用中，年龄是决定妊娠结局的关键，因为年龄与胚胎质量成正相关。有研究显示，自然周期与HRT周期两种子宫内膜准备方案的FET周期中，在相同的年龄段妊娠结局相似。研究显示HRT－FET周期中，妊娠组年龄显著小于非妊娠组，回归分析也显示年龄是妊娠结局的相关因素，分析认为年龄对FET妊娠结局的影响，是因为年龄小者胚胎质量更好。有研究分析了相同年龄段的赠卵周期，不同年龄段受体的妊娠率无显著差异，说明年龄对辅助生殖技术成功临床妊娠的影响，依然是通过胚胎质量决定，与内膜准备方案相关不大。
胚胎着床的相关因素除了胚胎质量，还有子宫内膜容受性。子宫内膜容受性是指子宫内膜对胚胎定位、黏附、着床等的接受能力，子宫内膜形态、厚度、内膜下血流、内膜上的激素受体因子均影响着子宫内膜容受性及胚胎与内膜的同步性。目前多数研究均显示内膜转化日内膜的厚度与FET的临床妊娠率相关，内膜的厚度在一定的范围内临床妊娠率更高。有研究者将FET周期转化日内膜的厚度分为7~12mm组、＞12mm组及≤7mm组，通过比较研究发现，转化日子宫内膜厚度≤7mm组的临床妊娠率最低。在临床工作中现有部分薄型子宫内膜（＜6mm）患者依然可以成功妊娠，提示影响胚胎着床的因素还可能有子宫内膜血流情况与容积及内膜上的激素受体、细胞因子等，这需要进一步研究。
研究还发现在准备内膜启动日，即月经周期3~7d时内膜的厚度越小，临床妊娠率反而越高，回归分析也显示准备内膜启动日内膜厚度是影响HRT－FET周期妊娠结局的相关因素。月经周期是卵泡生长发育、排卵、撤退出血，周而复始。卵巢功能好者黄体功能正常，撤退出血内膜剥离干净，新生内膜血运丰富，生长达到移植时间窗时间较长，内膜上促进胚胎着床的各种细胞因子旺盛，从而有利于胚胎着床；而准备内膜启动日内膜的厚度大的患者可能是相反的情况。后续需要更多的相关研究对此进行验证。
移植胚胎质量／数量是公认影响辅助生殖技术的重要因素。研究显示移植d3卵裂胚和d5囊胚的单胚胎移植和双胚胎移植组间妊娠结局比较有统计学差异，回归分析也显示与妊娠结局相关，移植D5囊胚比d3卵裂胚妊娠率高，且无论d3或d5胚胎移植2个均比1个胚胎妊娠率明显增高。研究表明桑椹胚比卵裂期胚胎整倍体率高50％左右，卵裂期胚胎有高达60％的非整倍体率。由于不同发育时期胚胎的整倍体率不一样，而且相较于d3卵裂期胚胎，d5囊胚移植暴露于子宫环境的时间与自然生理状态更接近，同时只有那些发育潜能更好的卵裂期胚胎经过继续培养才能发育成囊胚，经历了激活胚胎基因组、融合细胞、形成以及扩大囊胚腔的过程，因此囊胚发育潜能更好，故囊胚期胚胎移植的妊娠率高于卵裂期胚胎。从“胚胎－子宫内膜对话”理论观点出发，大数据分析认为，多个胚胎的移植促进协同产生更多孕酮及激发内膜表达有利于着床的因子，改善胚胎与内膜的同步性，从而促进新的单胚胎的种植，其研究结果认为移植胚胎数目每增加1个，新引入的胚胎的种植成功率便会增加22％。研究认为移植优质胚胎数及患者年龄是影响FET结局的主要因素，而移植优质胚胎数对FET结局影响最大，移植2个或以上胚胎临床妊娠率、胚胎种植率及活产率无明显增加，但多胎率明显升高。
综上所述，在HRT－FET周期中，影响妊娠结局的主要因素包括年龄、内膜准备启动日子宫内膜厚度、转化日内膜厚度以及移植胚胎类型／数量；在进行HRT－FET周期的内膜准备过程中，应综合考虑影响FET结局的各种相关因素，制定个体化的移植策略，提高妊娠率的同时，努力降低多胎率，减少母婴并发症。
