乳腺癌如何治疗？（2）

乳腺癌如何治疗？（2）

什么是前哨淋巴结？

淋巴管网及淋巴结回流乳房内的组织液。淋巴结的作用就是阻止此液体中的外来或异常细胞（如细菌或癌细胞）。有时癌症细胞能通过淋巴进入淋巴管，并播散到身体其他部位。

虽然乳腺组织液最终流入许多淋巴结，但通常首先会流经一个或几个周围的淋巴结。此类淋巴结称为前哨淋巴结，因为它们是首先警告癌细胞已转移的淋巴结。

女性应该在治疗的早期咨询整形外科医生来计划乳房再造手术。重建的时间不仅取决于患者的喜好，还取决于其他需要的治疗。例如，如果放射治疗是在重建手术之前进行的，那么重建选项是有限的。一种选择是将癌症（肿瘤）手术和整形手术相结合的肿瘤整形性乳房手术。这种类型的手术旨在切除乳房中的所有癌症，并保留或恢复乳房的自然外观。

大多数情况下，手术方式为

*插入植入物（硅胶或盐水）

*使用女性身体其他部位的组织重建乳房

医生通常会在下腹部肌肉取得乳房重建所需的组织。或者，也可使用下腹部的皮肤和脂肪组织（而非肌肉组织）重建乳房。

插入植入物之前，医生使用类似球囊的组织扩张器拉伸剩余胸部皮肤和肌肉，为乳房植入物留出空间。在乳房切除术过程中，组织扩张器放在胸肌下方。扩张器带有一个小活瓣，医疗保健医生可通过皮肤插入针，从而接触到该活瓣。在接下来几周内，定期通过活瓣注射盐水溶液（生理盐水），每次将扩张器扩张一点点。完全扩张后，手术取出扩张器，插入植入物。

使用横行腹直肌(TRAM)皮瓣手术进行乳房重建

或者，从患者身体（如肌肉和皮下组织）切除的组织可用于重建。这些组织可取自腹部、背部或臀部，并移至胸部，以形成乳房的形状。

乳头和周围皮肤通常在之后进行的另一次手术中重建。可使用多种技术。包括使用取自患者身体的组织和纹身。

也可以进行手术来改变(增大、缩小或抬起)另一个乳房，使两个乳房匹配。

重建乳房

由普通外科医生切除乳房肿瘤和周围乳腺组织（乳房切除术）后，整形外科医生可重建乳房。硅胶或者盐水植入物可作为填充材料。或者进行一个更为复杂的手术，即从患者躯体切取部分组织，通常是腹部、臀部或背部。

重建可与乳房切除术同时进行（需要麻醉更长时间），或之后进行（需要二次麻醉）。

乳头和周围皮肤的重建之后完成，通常在医生诊室内进行。不需要全身麻醉。

很多女性接受重塑手术后乳房的外观看起来较接受放疗的乳房看起来要自然得多。

如果要行硅胶或者盐水类的植入物那么就要求乳腺癌手术中有足够的皮肤留存，植入物表面的皮肤感觉是相对正常的。如果用自体组织填充，那么皮肤的感觉可能消失但重塑后乳房的触感同正常乳房相似。如果用自体组织填充，那么皮肤的感觉可能消失。但是，与硅胶或盐水植入物相比，自体组织的触感更像乳腺组织。

硅胶有时会从袋中漏出。这样植入物会变得很硬，导致不适且影响外观。同样，硅胶可能进入血液。

有些患者可能担心漏出的硅胶是否到机体其他部位导致癌症或者导致其他疾病如系统性红斑狼疮。但是因为有此可能，因此此植入物已逐渐少用于丰胸手术，特别是无乳腺癌病史的女性。

切除无癌变乳房

部分乳腺癌女性患者的对侧乳房（无癌变的乳房）有很高的乳腺癌患病风险。医生可能会建议这些女性在另一侧乳房出现癌症之前切除该乳房。该手术称为预防性对侧乳房切除术。这种预防性手术可能适用于任何以下情况的女性：

*存在增加乳腺癌患病风险的遗传性基因突变（如BRCA1或BRCA2突变）

*至少两位近亲属（通常为一级亲属）患有乳腺癌或卵巢癌

*30岁以下的女性接受胸部放疗

*原位小叶癌（非浸润性）

对于单侧乳房患有原位小叶癌的女性，任一侧乳房出现侵袭性癌症的可能性等同。因此，这些患者消除乳腺癌风险的唯一方式是切除双侧乳房。一些患者，尤其是浸润性乳腺癌风险高的患者，选择该方案。

预防性对侧乳房切除术的优点包括：

*有增加患病风险的基因突变的乳腺癌女性患者生存期更长，对50岁以下确诊乳腺癌的女性患者可能也有同样益处

*治疗后所需的繁冗随访影像检查可减少

*部分女性可降低焦虑

该手术的缺点包括：

*并发症风险加倍

*部分女性不进行预防性对侧乳房切除术，而是选择让其医生密切监控乳房癌症情况，例如通过影像检查。

放疗

放疗用于杀死肿块切除范围周边或肿块切除部位残留的癌细胞，包括邻近的淋巴结。

如果存在以下情况，则行乳房切除术后放疗：

*肿瘤为5厘米（约2英寸）或更大。

*癌症已扩散到一个或多个淋巴结。

*在这种情况下，乳房切除术后的放疗可降低胸壁和附近淋巴结癌症复发的发生率，并增加生存几率。

保乳手术后的放疗可显著降低原发肿瘤附近和附近淋巴结中的乳腺癌的复发率，并可改善总生存期。但是，如果70岁以上的女性接受了乳房肿瘤切除术，并且癌症有雌激素受体，则可能不需要放疗，因为放疗不会显著降低这些女性的复发风险或提高生存几率。

放射治疗的副作用包括乳房肿胀、治疗区域皮肤发红和起泡以及疲劳。这些副反应作用通常在放疗结束后数月至一年的时间里逐步消失。约少于5%的放疗患者发生肋骨骨折并导致轻微不适。在放疗结束后6-～18个月，约1%的患者有轻微的肺部感染。感染导致干咳及体力活动时呼吸困难等不适症状可持续6周。放疗后可能出现淋巴水肿。

化疗及激素阻断治疗的药物

化疗及激素阻断治疗的药物均可以抑制癌细胞的生长。

为了决定是否使用化疗治疗，医生会评估有关女性及其乳腺癌的一些因素，并与其讨论风险和获益。医生考虑的因素包括

*癌症是否已经扩散到淋巴结

*女性是处于绝经前还是绝经后

*雌激素受体和孕酮受体的检测结果

*人表皮生长因子2 (HER2)致癌基因的检测结果

*癌症基因检测（例如Oncotype DX检测）

对于患有浸润性乳腺癌的女性，化疗和/或激素阻断药物通常在手术后不久开始。这些药物持续数月或数年。有些药物，例如他莫昔芬，可持续运用5至10年。如果肿瘤大于5厘米(约2英寸)，可以在手术前开始化疗或激素阻断药物。这些药物可以延缓或预防大多数女性癌症的复发，并延长一些女性的生存期。

对癌细胞的基因物质进行检查可有利于预测哪些癌症对化疗或激素阻断治疗敏感。

如果女性患有乳腺癌伴雌激素和孕激素受体，但没有HER2受体且淋巴结未受影响，则她们可能不需要化疗。单纯激素阻断治疗可能就足够了。

化疗

化疗的目的在于杀死快速生长的细胞或者延缓它们的倍增。单纯运用化疗很难治愈乳腺癌。必须同手术或放疗同时运用。化疗药物通常是周期性静脉给药。有时口服给药。较为常用的方法是1天给药，后续恢复2周或数周后再次给药。多药联合化疗较单药化疗有效。药物的选择往往在于有无区域淋巴结转移。

常用药物包括环磷酰胺、阿霉素、表阿霉素、5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤和紫杉醇(参见 化疗)。

不同药物其副作用不尽相同（主要有恶心、呕吐、脱发、乏力）。因为化疗能杀伤卵巢里的卵细胞，因此可导致不孕，提前绝经。化疗也可抑制骨髓中血细胞的生成，从而造成贫血或出血，或增加感染风险。因此，可使用非格司亭或聚乙二醇非格司亭等药物刺激骨髓生成血细胞。

激素阻断药物

激素阻断药物可影响雌激素或孕激素作用，这些激素可刺激有雌激素和/或孕激素受体的癌细胞生长。当癌细胞中有这些受体时，可使用激素阻断药物，而非化疗。当癌细胞同时具有雌激素和孕激素受体时，激素阻断药物的益处最大，当仅存在雌激素受体时，激素阻断药物的益处差不多一样大。当仅存在孕激素受体时，获益极小。

激素阻断药物包括

他莫昔芬： 口服的选择性雌激素受体调节物。能同雌激素受体结合抑制乳腺组织的生长。在雌激素受体阳性癌症患者中，连续5年运用他莫昔芬可使生存率增加大约25%，而连续治疗10年则更加有效。与雌激素相关的他莫昔芬具有绝经后服用 雌激素治疗的一些益处和风险。例如，它可降低另一侧乳房患乳腺癌的风险。它可能降低 骨质疏松及骨折的风险。但是，它可增加下肢及肺栓塞的风险。还可增加发生 子宫癌（子宫内膜癌）的几率。因此，如果运用他莫昔芬的患者出现阴道流血或有血斑，应就医。然而其对于乳腺癌生存时间延长的作用远大于其内膜癌的致癌作用。他莫昔芬不同于雌激素替代治疗，它可能加重绝经后阴道干涩或者潮热等症状。

芳香化酶抑制剂：阿那曲唑、依西美坦、来曲唑均是芳香化酶抑制剂（芳香化酶的作用是能将一些激素转化为雌激素），因此有抑制雌激素产生的作用。对于绝经后女性，这些药物可能较他莫昔芬更有效。芳香酶抑制剂可以代替他莫昔芬或在他莫昔芬治疗完成后使用。芳香化酶抑制剂可能增加骨质疏松和骨折的风险。

单克隆抗体

单克隆抗体是人工合成的天然抗体的类似物或者进行了细微调整的抗体类似物。这些药物能增强机体抗癌的免疫能力。

治疗非浸润性癌(0期)

对于原位导管癌，治疗通常包括以下内容中的一项：

*乳房切除术

*切除肿瘤和大量周围正常组织（扩大的肿块切除术），行或不行放疗

作为治疗的一部分，一些患有导管原位癌的女性也被给予激素阻断药物。

对于小叶原位癌，治疗包括：

典型小叶原位癌：手术切除以检查癌症，如果没有检测到癌变，随后密切观察，有时使用他莫昔芬、雷洛昔芬或芳香酶抑制剂，以降低发展成浸润性癌症的风险

原位多形性小叶癌：手术切除异常区域，有时使用他莫昔芬或雷洛昔芬，以降低发展成浸润性癌症的风险

随访包括每6-～12个月进行一次体格检查，随访5年。虽然浸润性乳腺癌可能会发展，但发展的浸润性癌症通常不会快速增长，通常可以得到有效治疗。此外，由于两侧乳房出现浸润性癌的几率相等，因此对于小叶原位癌患者，消除乳腺癌风险的唯一方法是切除两侧乳房（双乳切除术）。一些患者，尤其是浸润性乳腺癌风险高的患者，选择该方案。

小叶原位癌患者通常连续5年运用他莫昔芬，这是一种激素阻断药物。此药可降低，但不能消除，患浸润性癌的风险。绝经后女性可以服用雷洛昔芬，或者有时服用芳香酶抑制剂。

曲妥珠单抗和佩尔图珠单抗是一种称为抗HER2药物的单克隆抗体。只有当癌细胞有太多HER2受体时，它们才与化疗一起用于治疗转移性乳腺癌。这些药物与HER2受体结合，从而有助于防止癌细胞增殖。有时这两种药物都被使用。曲妥珠单抗通常运用一年。这两种药物都会削弱心肌。所以医生在治疗期间监控心脏功能。

早期浸润性癌症的治疗（I期和II期）

对于肿瘤局限在乳房内且可能有或无附近淋巴结转移的乳腺癌患者，几乎都需要手术治疗，以尽可能切除癌细胞侵犯的组织。可以进行以下一项手术：

*保乳手术，随后进行放疗

*乳房切除术伴或不伴乳房再造

初始手术可能包括腋窝淋巴结清扫术（从腋窝切除多个淋巴结）或前哨淋巴结活检术（切除最接近乳房的淋巴结或最靠近乳房的前几个淋巴结）。

女性可在手术前接受化疗（称为新辅助化疗）。如果肿瘤附着在胸壁上，化疗可能有助于消除肿瘤。如果乳腺癌相对于乳房其余部位较大，化疗也有所帮助。新辅助化疗提高了进行保乳手术的机会。保乳手术常用于治疗肿块较小的癌肿，因为手术范围必须包括肿块周边正常的乳腺组织。如果肿瘤巨大，切除肿瘤及部分周围正常组织基本上会导致大部分乳房切除。

对于没有雌激素、孕激素和HER2受体的乳腺癌（称为三阴性乳腺癌）和仅具有HER2受体的癌症，也考虑采用新辅助化疗。

手术后，根据对肿瘤的分析，女性可接受化疗、激素阻断药物、抗HER2药物或联合治疗。

治疗局部晚期癌症（III期）

对于已扩散到较多淋巴结的乳腺癌，可以进行以下治疗：

*手术前，使用药物，通常是化疗，缩小肿瘤

*如果手术前给予的药物使肿瘤能够被切除，则进行保乳手术或乳房切除术

*通常术后需行放疗

*手术后，化疗、激素阻断药物或两者兼有

手术后是否使用放疗和／或化疗或其他药物取决于许多因素，例如：

*肿瘤的大小

*更年期是否已经发生

*肿瘤是否有激素受体

*有多少淋巴结含有癌细胞

治疗远处转移癌(Ⅳ期)

但是多数IV期乳腺癌患者仍有至少2年的生存时间，有部分患者甚至生存10-～20年。治疗的作用主要在于提高生活质量而不主要是延长寿命。然而，有些治疗有较严重的并发症。因此，决定是否接受治疗，如果接受，选择哪种治疗，可能高度依赖于个人的决定。

治疗的选择取决于以下几点：

*癌细胞是否有雌激素或孕激素受体

*癌症扩散前缓解了多长时间

*癌症扩散到了多少器官和身体的多少部位(转移的地方)

*患者是绝经后还是仍在经期

如果癌症引起症状（疼痛或其他不适），女性通常接受化疗或激素阻断药物治疗。癌性疼痛予镇痛治疗。其他症状也予相应药物治疗。化疗或者激素阻断药物的作用主要在于减轻癌症症状，改善生活质量。

当癌症具有以下特征时，激素阻断药物优于化疗：

*癌症为雌激素受体阳性。

*癌症在诊断和初始治疗后2年内未复发。

*癌症不会立即危及生命。

不同的激素阻断药物用于不同的情况：

*他莫昔芬： 对于有正常月经来潮的患者，往往选用他莫昔芬作为第一种激素阻断药物。

*芳香化酶抑制剂： 对于患有雌激素受体阳性乳腺癌的绝经后女性，使用芳香化酶抑制剂（如阿那曲唑、来曲唑和依西美坦）进行第一次治疗可能比他莫昔芬更有效。

*孕激素： 当芳香化酶抑制剂和他莫昔芬不再有效之后，可使用这些药物，如甲羟孕酮或甲地孕酮。

*Fulvestrant： 如果他莫昔芬治疗效果差可用此药。它能破坏癌细胞表面雌激素受体。

或者，对于仍有月经的患者，还有一种激素阻断治疗方法即切除双侧卵巢，或者放疗去势，或者药物去势（如布舍瑞林、戈舍瑞林或亮丙瑞林）抑制雌激素生成。这些疗法可以和他莫昔芬一起使用。

曲妥珠单抗（一种称为抗HER2药物的单克隆抗体）可用于治疗HER2受体过多并已扩散至全身的癌症。曲妥珠单抗可单独使用，也可与化疗药物（如紫杉醇）、激素阻断药物或帕妥珠单抗（另一种抗HER2药物）一起使用。相比曲妥珠单抗联合化疗，曲妥珠单抗、化疗与帕妥珠单抗联用可减慢HER2受体过多乳腺癌的生长，并增加生存时间。曲妥珠单抗能同激素阻断药物同时运用，治疗雌激素受体阳性的肿瘤。

酪氨酸激酶抑制剂（例如拉帕替尼和来那替尼）是另一种抗HER药物，可阻断HER2活性。这些药物在HER2受体过多癌症女性患者中的使用正在日益增加。

在某些情况下，可以使用放射疗法代替药物或在药物之前使用。例如，如果仅有一个地方有转移，而且位于骨，对于转移骨的放疗是唯一的治疗。对于有骨转移的乳腺癌，放疗是最有效的治疗。对于已转移至脑部的癌症，这也是最有效的治疗。

可进行手术，切除身体其他部位（如脑部）的单一肿瘤，因为此类手术可缓解症状。可进行乳房切除术（切除乳房）以缓解症状。但当癌症已转移到身体其他部位且已治疗并得到控制时，切除乳房是否有助于延长寿命仍然未知。

双膦酸盐（用于治疗骨质疏松症），例如帕米膦酸盐或唑来膦酸盐，可减少骨痛和骨丢失，并可预防或延缓癌症扩散至骨骼时可能导致的骨骼问题。

对于乳头佩吉特病，治疗方法与其他类型的乳腺癌类似。治疗方法通常包括简单的乳房切除术或保乳手术加淋巴结清除。通常在保乳手术后进行放疗。少数情况下，只会清除乳头及周围正常组织。如果还存在另一种乳腺癌，则基于该类型的乳腺癌进行治疗。

对于叶状肿瘤，治疗通常包括切除肿瘤和大量周围正常组织（肿瘤周围至少1厘米[0.4英寸]），即宽切缘。如果肿瘤相对于乳房而言较大，可实行单纯的乳房切除术，以切除肿瘤及宽切缘。叶状肿瘤是否复发取决于无瘤边缘有多宽，以及叶状肿瘤是非癌性的还是癌性的。癌性叶状肿瘤可转移至远处部位，如肺、骨或脑。治疗转移性叶状肿瘤的建议不断更新，但放疗和化疗可能有用。