不同内膜准备方案对卵巢储备功能低下患者冻胚移植妊娠结局的影响

卵巢储备功能低下(DOR)指卵巢内存留的可募集卵泡数量及质量均下降，临床表现为排卵障碍、生殖内分泌紊乱及控制性超促排卵(COH)过程中对促性腺激素(Gn)反应差、获卵少、优质胚胎少以及周期取消率高等，导致患者妊娠结局较差。DOR的发病率约占不孕症的10%，且发病率及占比仍在不断升高。冻融胚胎移植（FET）是辅助生殖技术的一个重要组成部分，目前已在DOR患者中得到广泛运用，并被多项随机对照试验（RCT）研究证实其临床妊娠率和活产率可达到甚至高于新鲜周期胚胎移植，同时低体重儿及早产儿的出生比率低于新鲜周期胚胎移植。目前对于DOR患者IVF促排卵方案选择的研究较多，但对于DOR患者选用何种FET内膜准备方案的研究较少。FET周期常规的内膜准备方案包括自然周期（NC）、促排卵周期、人工周期即激素替代周期（HRT）及促性腺激素释放激素激动剂降调节后激素替代周期（GnRH-a+HRT）等。

随着当前女性生育年龄的推后以及社会生活环境因素的影响，DOR患者占不孕人群的比例逐年增加，而接受FET治疗的DOR患者也在增加，如何选择适宜DOR患者的FET内膜准备方案也是医生们需要关注的重点。

目前临床上主要根据患者特点选择FET合适的内膜准备方案。各种方案特点及优势不同，对于月经周期规律的患者通常首选NC方案，因其避免了外源性激素的运用，对内膜容受性的影响最小，子宫内膜的变化也最符合生理状态，同时NC方案花费少且后期黄体支持简单，更易为患者接受，但缺点在于需多次来院行激素和超声检查，且存在卵泡不发育取消周期的风险。

对于既往月经不规律、监测卵泡有困难或有排卵障碍的患者，通常可采用HRT周期，HRT周期可通过给予不同剂量的外源性雌激素来有效控制子宫内膜的发育速度，用药灵活方便且周期取消率低，但HRT周期增加了患者雌孕激素药物的使用，且存在雌激素未能完全抑制卵泡发育，导致内源性和外源性甾体激素共同作用使种植窗的雌孕激素比例失衡，子宫内膜容受性降低的问题。

对于合并子宫内膜异位症或子宫腺肌症的患者来说，GnRH-a+HRT方案是较为有效的选择方案，GnRH-a能有效阻止内源性LH峰出现，改善内膜容受性；同时有研究显示其能降低盆腔微环境炎性因子水平，有助于获得更高的临床妊娠率和活产率。但相对费用多且耗时长，同时有研究认为给予GnRH-a预处理并不能改善卵巢功能正常、月经规律患者FET周期的临床妊娠率及活产率。

年龄是影响女性生育力的重要独立因素，随着年龄的增长，卵巢中原始卵泡数目逐渐减少，卵母细胞染色体异常和细胞质功能障碍发生率增加，导致生育力逐渐下降。同时随着年龄的增加，胚胎的非整倍体率、流产率及胎儿异常发生率也显著增加。研究也显示，无论何种内膜准备方案（GnRH-a＋HRT、HRT、NC），女方年龄≥40岁的临床妊娠率(分别为20.2%、24.9%、22.4%)、种植率(分别为11.6%、13.9%、11.3%)及活产率(分别为11.2%、15.3%、11.9%)均较低，而早期流产率均较高，NC组甚至高达46.7%，进一步提示了高龄对妊娠结局的负面影响。目前FET在高龄患者中的作用已得到了证实，有研究显示，与新鲜胚胎移植相比，高龄患者行FET助孕的妊娠率、活产率无显著性差异，但妊娠期并发症发生率显著降低。

综上所述，对于行FET的DOR患者来说，GnRH-a＋HRT内膜准备方案可提高DOR患者FET周期的种植率和多胎妊娠率，尤其适用于年龄<40岁的DOR患者，可作为DOR患者有效的FET内膜准备方案。同时临床工作中也需注意对采用GnRH-a＋HRT内膜准备方案的患者应采取措施降低多胎妊娠的风险。对于女方年龄≥40岁的患者，HRT及GnRH-a＋HRT组中多项临床妊娠指标与NC组相比均有增高的趋势。