冻融囊胚移植前HCG宫腔灌注对IVF-ET反复种植失败患者妊娠结局有什么影响

近年来，辅助生殖技术（ART）取得了明显进步，但胚胎种植率低仍然困扰着临床医师和患者，这是IVF-ET成功的最大障碍。胚胎种植失败在IVF-ET失败原因中的占比超过50%。确保胚胎成功种植在子宫内膜上，是IVF-ET成功的关键一步。胚胎种植过程复杂，涉及胚胎与子宫内膜间的分子联系。IVF-ET过程中胚胎种植的影响因素主要涉及子宫内膜容受性、胚胎质量，而宫腔内HCG在其中发挥着重要作用。HCG与内膜的受体结合后可调节子宫内膜的容受性和胚胎种植过程，且该受体广泛存在于子宫内膜的腺体细胞和间质细胞上。目前相关的研究主要集中在第３天胚胎解冻前进行HCG宫腔灌注的研究，未见关于冻融囊胚移植前行宫腔灌注的报道。有研究提示HCG过早暴露可能降低内膜的容受性，在囊胚移植前行HCG宫腔灌注，内膜暴露于HCG时间短，HCG对内膜容受性的影响可能更佳，更有利于囊胚着床。

控制性促排卵方案、实验室胚胎培养和移植技术的不断优化使得IVF-ET的临床妊娠结局获得了进一步的改善，但是反复种植失败仍然是IVF-ET最大的难题之一。引起胚胎种植失败的原因是多方面的，主要包括宫腔内膜薄、宫腔粘连、子宫内膜炎、内膜与胚胎发育不同步、免疫排斥反应等。通过改善内膜容受性、加强内膜与胚胎同步化以及降低内膜的免疫排斥反应可以有效提高胚胎的种植率。

有文献报道，反复种植失败与母胎界面的免疫失衡相关，即子宫内膜局部存在免疫异常。HCG是胎盘合体滋养细胞分泌的激素，可以促进胚胎的种植。HCG宫腔灌注可以诱导白血病抑制因子、血管内皮生长因子、基质金属蛋白酶Ｐ的激活，同时抑制胰岛素样生长因子结合蛋白１和巨细胞集落刺激因子的激活。另外，HCG可以通过调控这些因子通路增加子宫内膜容受性。HCG通过激活基质金属蛋白酶从而加速滋养层细胞对子宫内膜的浸润。内膜容受性增加也提高了不良胚胎的种植，不良胚胎在早期停止发育导致生化妊娠，不会对患者造成明显伤害。细胞免疫在囊胚着床过程中起着重要的作用。HCG能够吸引调节T细胞，保持TH1和TH2效应细胞的平衡，有利于母体－胎儿免疫耐受。此外，HCG还可以增加自然杀伤细胞的数量、抑制巨细胞的迁移来调节母体－胎儿的免疫反应。

HCG是由胎盘的滋养层细胞分泌的一种二聚体糖蛋白，包含α和β两个亚单位。研究发现HCG宫腔灌注可促进肌动蛋白α２和其编码的α－平滑肌肌动蛋白的表达，提高孕激素受体（PGR）、Ⅰ型雌激素受体（ESRI）、补体C3等子宫内膜容受性相关因子的表达，从而改善内膜容受性。在子宫内膜从增生期转化为分泌期的过程中，HCG促进子宫内膜分泌多种细胞因子。在种植窗期，HCG同样诱导分泌多种细胞因子。另有研究报道，长期暴露在低剂量HCG下的子宫内膜，其细胞外信号调节激酶１和２的磷酸化受阻，可降低细胞外间质的粘合性，改变紧密连接的完整性，提示HCG的过早暴露可能降低内膜的容受性。囊胚移植前行HCG宫腔灌注，内膜暴露于HCG的时间短于冻融第３天胚胎移植前的灌注，此时内膜的容受性更佳，更能提高囊胚的种植率。

既往胚胎移植前HCG宫腔灌注对IVF-ET妊娠结局的影响报道不一，且之前研究主要报道冻融第３天胚胎移植前HCG宫腔灌注的临床效果，目前尚未见有关冻融囊胚移植前HCG宫腔灌注对临床结局影响的报道。研究发现HCG宫腔灌注可明显提高宫腔灌注组胚胎种植率及临床妊娠率，宫腔灌注组和未行宫腔灌注组两组早期流产率差异无统计学意义。另外，灌注组患者的生化妊娠率亦明显增加，但生化妊娠对患者无明显副作用。

综上所述，冻融囊胚移植前HCG宫腔灌注可以明显改善反复种植失败患者的临床结局。